Excepcional variación anatómica del confluente biliar superior / Exceptional anatomical variation of the upper biliary confluence / Variação anatômica excepcional da confluência biliar superior

Las variaciones de la formación del confluente biliar superior y su frecuencia deben ser conocidas para asegurar óptimos resultados en la cirugía hepática y evitar lesiones quirúrgicas biliares.

Aspectos anatomo-clínicos de un caso de neoplasia sólida seudopapilar de páncreas: (tumor de Frantz) / Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: (Frantz´s tumor) anatomo-clinical aspects / Aspectos anátomo-clínicos de um caso de neoplasia sólida pseudopapilar do pâncreas: (tumor de Frantz)

El tumor pseudopapilar de páncreas, conocido como tumor de Frantz, es excepcional; comprende entre el 0.2 y 2.7 % de los carcinomas de páncreas. Su etiología es desconocida y predomina en mujeres jóvenes. Son tumores de bajo potencial maligno, que cursan asintomáticos y dan síntomas por compresión regional: dolor gravativo y/o masa abdominal palpable. La probabilidad de una forma definidamente maligna es de 15 %. Anatómicamente se localizan con mayor frecuencia en la cola del páncreas, seguido por la cabeza y el cuerpo. El tratamiento es la resección quirúrgica y su pronóstico es excelente, con sobrevida a 5 años de casi 100 %. El diagnóstico es anátomo-patológico, considerando el aspecto microscópico y el perfil inmunohistoquímico. Se presenta un caso de una mujer de 21 años, en la cual se realizó una cirugía de excéresis completa del tumor y que se mantiene a asintomática a 24 meses de operada.

Pseudo papillary tumor of the pancreas, also called Frantz´s tumor, is a very rare disease; between 0.2 and 2.7 % of pancreatic carcinomas. Ethiology is unknown; is observed in young women. It´s a tumors with low malignant potential, usually of asymptomatic evolution by long time and the symptoms are due to regional compression: pain or abdominal mass. The possibility of a malignant form is around 15 %. Anatomically, they are most frequently located in the tail of the pancreas, followed by the head and body. The treatment is the surgical resection; with an excellent prognosis and a 5-year survival almost 100 %. The diagnosis is with pathological study, considering the microscopic appearance and the immunohistochemical profile. Its perform an analysis of the literature and once case of a 21 years old, woman is reported. A complete resection surgery of the tumor was performed and remains asymptomatic at 24 months of follow-up.

O tumor pseudopapilar do pâncreas, conhecido como tumor de Frantz, é excepcional; compreende entre 0,2 e 2,7 % dos carcinomas pancreáticos. Sua etiologia é desconhecida e predomina em mulheres jovens. São tumores de baixo potencial maligno, que são assintomáticos e apresentam sintomas devido à compressão regional: dor intensa e/ou massa abdominal palpável. A probabilidade de uma forma definitivamente maligna é de 15 %. Anatomicamente, eles estão localizados com mais frequência na cauda do pâncreas, seguido pela cabeça e corpo. O tratamento é a ressecção cirúrgica e seu prognóstico é excelente, com sobrevida em 5 anos de quase 100 %. O diagnóstico é anátomo-patológico, considerando o aspecto microscópico e o perfil imuno-histoquímico. Apresenta-se o caso de uma mulher de 21 anos submetida a cirurgia de excisão completa do tumor e que permanece assintomática 24 meses após a cirurgia.

La Sociedad de Cirugía del Uruguay y la escuela quirúrgica francesa: un vínculo centenario / The Society of Surgery of Uruguay and the French surgical school: a centenary bond / A Sociedade de Cirurgia do Uruguai e a escola cirúrgica francesa: um vínculo centenário

La historia de la cirugía y de las escuelas quirúrgicas está construida sobre el conocimiento médico, pero también influenciada por las grandes corrientes de pensamiento políticas, religiosas, culturales e incluso militares de las diferentes épocas. La influencia de la cirugía francesa en la formación de la escuela quirúrgica uruguaya, a lo largo de más de un siglo ha sido determinante para establecer sus bases desde la evidencia clínica, el dominio de la anatomía, la excelencia técnica, un permanente espíritu crítico para impulsar la generación de nuevos conocimientos; todo basado una ética guiada por el máximo respeto por el paciente y su sufrimiento. El presente trabajo, analiza desde la perspectiva de la cirugía general los primeros contactos quirúrgicos durante la Guerra Grande, el inicio de la formación académica de los cirujanos uruguayos en Francia, los aspectos técnicos y las publicaciones relevantes producto de esas experiencias; así como anécdotas y amistades personales e institucionales sobre las que se fue construyendo un sólido modelo de relacionamiento científico especialmente a través de la Sociedad de Cirugía del Uruguay.

The history of surgery and surgical schools were built on the basis of medical knowledge, but also influenced by the great currents of political, religious, cultural and even military thought of the different times. The influence of the French surgical school in the development of surgery in Uruguay, for more than a century, has been decisive in establishing its pillars: clinical evidence, expertise in anatomy, technical excellence, a permanent critical analysis for promote the generation of knowledge; based on ethics principles of respect for the patient and his suffering. The present study analyzes, from the perspective of the general surgery, the first surgical contacts during the first civil war, the beginning of the academic training of Uruguayan surgeons in France, the technical aspects and the relevant publications resulting from these experiences; as well as anecdotes and personal and institutional friendships on which a solid model of scientific relationship was built, especially through the Uruguay Society of Surgery.

A história da cirurgia e das escolas cirúrgicas é construída no saber médico, mas também influenciada pelas grandes correntes do pensamento político,religioso, cultural, e até militar das diferentes épocas.A influência da cirurgia francesa na formação da escola cirúrgica uruguaia, ao longo de mais de um século, foi decisiva para estabelecer suas bases a partir de evidências clínicas, domínio da anatomia, excelência técnica, espírito crítico permanente para promover a geração de novos conhecimentos; tudo baseado em uma ética pautada no máximo respeito pelo paciente e seu sofrimento.O presente trabalho analisa, sob a ótica da cirurgia geral, os primeiros contatos cirúrgicos durante a grande guerra, o início da formação acadêmica dos cirurgiões uruguaios na França, os aspectos técnicos e as publicações relevantes resultantes dessas experiências; assim como anedotas e amizades pessoais e institucionais sobre as quais se construiu um sólido modelo de relacionamento científico, especialmente por meio da Sociedade de Cirurgia do Uruguai

Evolución de la productividad quirúrgica en el Hospital Maciel durante la crisis sanitaria SARS-CoV-2 / Evolution of surgical services at the Maciel Hospital during the SARS-CoV-2 health emergency / Evolução da produtividade cirúrgica no Hospital Maciel durante a crise de saúde por SARS-CoV-2

Resumen: Introducción: la pandemia por COVID-19 ha producido un fuerte impacto en la práctica quirúrgica mundial y luego de trascurridos 15 meses de diferir cirugías y seleccionar pacientes, aún no está bien establecida la magnitud del problema. Objetivo: conocer la evolución de la cirugía programada y su perfil de comportamiento en los servicios del Hospital Maciel (HM) durante el período de pandemia COVID-19. Método: se estudia la productividad quirúrgica del HM durante los períodos de prepandemia (2019) y pandemia (2020/2021), a partir del análisis de la oportunidad y especialidad de la cirugía realizada y la demanda de camas de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Resultado: durante el período de pandemia (13/3/2020-30/6/2021) se operaron 5.302 pacientes; solo 132 (2,5%) se realizaron en pacientes COVID-19 positivos. La actividad quirúrgica global descendió 22,2% y en cirugías coordinadas 37,4%. Se mantuvo incambiado el volumen de cirugías de urgencias en relación al período prepandemia. Se constató un incremento exponencial de actividad en traumatología, (214%) y otorrinolaringología (57,4%); leve aumento en cirugías de tórax (12,7%), la cirugía vascular y la neurocirugía mantuvieron su actividad (0,3% y -7,8% respectivamente). Las clínicas de cirugía general descendieron su producción en forma importante: 63,5%. Conclusiones: se cumplió con la asistencia a pacientes oncológicos e impostergables, lo cual cambio el perfil de la cirugía, aumentando la actividad en las especialidades en detrimento marcado de la cirugía general y de las disciplinas que operan fundamentalmente patologías postergables y benignas de alta prevalencia.

Summary: Introduction: the COVID19 pandemic has caused a strong impact on surgical practices around the world, and after 15 months of differing surgeries and selecting patients, the actual magnitude of the problem has not been defined yet. Objective: to learn about the evolution of elective surgeries and behaviour profiles at the Maciel Hospital during the COVID19 pandemic. Method: the study analyses the delivery of elective surgeries at Maciel Hospital during the pre-pandemic (2019) and pandemic (2020/2021) periods by studying timing and area of specialization of the surgery performed and demand ICU beds. Results: during the pandemic period (13.3.2020-30.6.2021) 5302 patients were operated; and only 132 of them (2.5%) were COVID 19 positive. Global surgical services dropped 22.2% and 37.4% in elective surgeries. The number of emergency surgeries remained the same when compared to the pre-pandemic period. A huge growth was seen in traumatology (214%) and otorhinolaryngology (57.4%) services, a slight increase in thoracic consultations (12.7%) and no change was observed in vascular surgery consultations (0.3%). Consultations in other areas of specialization, such as urology, neurosurgery and general surgery significantly dropped, between 7.8% and 65.5%. Conclusions: health services were delivered to oncologic patients given their urgency, which, modfied the surgical profile, increasing activity in specializations and at the expense of general surgeries and the specialization areas the mainly operate bening conditions that may be delayed that are highly prevalent.

Resumo: Introdução: a pandemia COVID-19 teve um forte impacto na prática cirúrgica global e, após 15 meses de adiamento de cirurgias e seleção de pacientes, a magnitude do problema ainda não está bem estabelecida. Objetivo: conhecer a evolução da cirurgia programada e seu perfil de comportamento nos serviços do Hospital Maciel (HM) durante o período pandêmico de COVID-19. Método: estudou-se a produtividade cirúrgica programada do HM, nos períodos pré-pandêmico (2019) e pandêmico (2020/2021), a partir da análise da oportunidade e especialidade da cirurgia realizada e da demanda por leitos de UTI. Resultado: durante o período pandêmico (13/3/2020-30/6/2021), um total de 5.302 pacientes foram operados; Apenas 132 (2,5%) foram realizadas em pacientes COVID-19 positivos. A atividade cirúrgica global diminuiu 22,2% e 37,4% nas cirurgias coordenadas. Com relação ao período pré-pandêmico a quantidade de cirurgias de emergência permaneceu inalterada. Um aumento exponencial da atividade foi encontrado em trauma (214%) e otorrinolaringologia (57,4%); um pequeno aumento em tórax (12,7%); a cirurgia vascular manteve-se estável (0,3%), enquanto as demais disciplinas: urologia, neurocirurgia e ambas as clínicas de cirurgia geral diminuíram significativamente, entre 7,8% e 63,5%. Conclusões: foi cumprida a assistência aos doentes oncológicos e não postergáveis, o que alterou o perfil da cirurgia, aumentando a atividade nas especialidades, em acentuado detrimento da cirurgia geral e das disciplinas que operam sobretudo patologias postergáveis e benignas de alta prevalência.

Perforación duodenal por barotrauma durante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: caso clínico / Duodenal perforation due to barotrauma during endoscopic retrograde cholangiopancreatography: clinical case

Resumen Introducción: La perforación duodenal secundaria a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una complicación infrecuente y más aún cuando su mecanismo lesional es por barotrauma. La inyección de aire a alta presión produce un neumoretroperitoneo, cuya extensión y evolución lesional es incierta. Caso Clínico: Se comunica el caso de un hombre joven que sufrió una perforación duodenal durante una CPRE, su manejo quirúrgico y evolución. Discusión: El diagnóstico clínico-imagenológico suele ser precoz y claro si se detecta la lesión durante el procedimiento. El manejo terapéutico conservador o quirúrgico de esta entidad depende de varios factores que se analizan en el presente estudio.

Introduction: Duodenal perforation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is a rare complication and even more if the mechanism of injury is secondary to barotrauma. The injection of high-pressure-air produces a pneumo-retroperitoneum, the extent and lesional evolution of which is uncertain. Clinical Case: We report the case of a young man who suffered a duodenal perforation during an ERCP, his surgical management and evolution. Discussion: The clinical-imaging diagnosis is usually early and clear if the lesion is detected during the procedure. Its conservative or surgical management will depends on several factors that are analyzed in the present study.

Residencias médicas. Una visión crítica a su proceso de acceso / Medical residencies. A critical view on entry requirements and the application process / Residências médicas. Uma visão crítica do processo de acesso

Resumen: En Uruguay las residencias médicas (RM) fueron creadas (Ley 19.301) con la finalidad de planificar, regular y llevar adelante la formación de especialistas en función de las necesidades sanitarias del país. Su ingreso se realiza a través de un concurso de oposición, abierto, con dos pruebas de evaluación, de corrección anónima. Este trabajo analiza los procesos de acceso a las RM mediante el análisis del temario, tipo de pruebas y la relación entre el plan de estudios de grado y los contenidos que se evalúan para el ingreso a la RM, integrando una encuesta de opinión entre internos y residentes. Se concursan 48 especialidades en 45 pruebas, que incluyen total de 1.302 temas a ser estudiados (media: 19,6 temas/disciplina) y muy distintos tipos de pruebas. Para los tribunales se requieren numerosos docentes de grado medio y superior durante algunos meses. La oferta bibliográfica se verificó sólo en 9 especialidades (18%) que recomiendan bibliografía para la preparación de las pruebas. La oferta total incluye 49 libros, algunos de ellos en idioma inglés. Los resultados demostraron una fuerte dicotomía entre los temas tratados en la currícula de grado y las exigencias de las pruebas de residencia, con escaso apoyo bibliográfico e institucional para la preparación de las mismas. Considerando que los postulantes son el producto recién surgido de un único plan de estudios, debería discutirse acerca de instaurar un sistema de pruebas a través de un programa consensuado e igualmente útil para el inicio de todas las disciplinas. Debe discutirse una reforma del sistema.

Abstract: In Uruguay medical residencies were created with the aim of planning, regulating and training specialists that meet the country's health requirements (Act 19.301). In order to be admitted, candidates take part in an open competition and sit for two exams that use anonymous marking. This study analyses the application process to medical residency by exploring the topics included, the kind of exams and the relationship between the studies plan and the topics that are evaluated admission to the medical residence, by means of a survey among interns and residents. 50 specializations competed, 48 exams were taken, including 1302 topics (average 19.6 topics/discipline), all of which included a great range of exams. A great number of average grade and higher gradeprofessors are required for the assessment committees during several months. Upon bibliographic review, only 9 specializations (18%) recommended bibliography to prepare for the exam. The total offer includes 49 books; a few of them in English. Results proved a great dichotomy between the topics covered in the undergraduate curricula and the demands of exams for admission to medical residency, the bibliographic and institutional support being deficient. In view of the fact that candidates are the recently result of a single studies plan, a debate should address the possibility of implementing an exams system that results from consensus and is effective for all disciplines. A system reform should also be debated.

Resumo: No Uruguai, as residências médicas (RM) (Lei 19.301) foram criadas com o objetivo de planejar, regulamentar e realizar a formação de especialistas de acordo com as necessidades de saúde do país. Sua inscrição é feita por meio de concurso aberto, com duas provas de avaliação, com correção anônima. Este trabalho analisa os processos de acesso à RM por meio da análise dos conteúdos programáticos, tipos de provas e a relação entre o currículo da graduação e os conteúdos avaliados para admissão à RM, integrando uma pesquisa de opinião entre internos e residentes. O processo de seleção inclui 50 especialidades com 48 provas, com um conteúdo programática composto por 1302 temas (média: 19,6 temas / disciplina) e tipos de provas muito diversos. Para as bancas examinadoras, é necessário contar com muitos docentes de nível intermediário e superior durantevários meses. Somente 9 especialidades (18%) recomendam bibliografia para a preparação das provas. A oferta total inclui 49 livros, alguns deles em inglês. Os resultados mostraram uma forte dicotomia entre os temas abordados no currículo de graduação e as exigências das provas para a residência, com pouco respaldo bibliográfico e institucional para sua preparação. Considerando que os candidatos são o produto recém-saído de um único plano de estudos, deve-se discutir sobre o estabelecimento de um sistema de provas por meio de um programa de consenso e igualmente útil para o início de todas as disciplinas. Deve-se debater uma reforma do sistema.

Rendimiento del antígeno carcinoembrionario como prueba diagnóstica del cancer colorrectal / Effectiveness of carcinoembryonic antigen to diagnose colorectal cancer / Desempenho do antígeno carcinogênico embrionário como teste diagnóstico do câncer colorretal

Resumen: Introducción: el antígeno carcinoembrionario (CEA) es un marcador tumoral de seguimiento y no una prueba de tamizaje y diagnóstico en cáncer colorrectal (CCR). Sin embargo, en la práctica clínica habitual se continúa solicitando con fines de diagnóstico inicial. Objetivo: evaluar el rendimiento del CEA para el diagnóstico de CCR en el Hospital Maciel y en la Cooperativa Médica de Florida, en el período 2000-2019. Material y método: se trata de un estudio prospectivo de evaluación del CEA como prueba diagnóstica del CCR. Los criterios de inclusión fueron: 1) videocolonoscopía total en los usuarios sin CCR y videocolonoscopía total o parcial para aquellos con CCR y la confirmación histológica de adenocarcinoma; 2) contar con determinación de CEA dentro de los 30 días previos o posteriores a la videocolonoscopía, y 3) para la estadificación, el informe anatomopatológico de la pieza quirúrgica y la confirmación histológica de metástasis a distancia. El número de casos incluidos se determinó por un mínimo de diez casos en cada celda de la tabla de contingencia. Resultados: se analizaron 211 casos. El análisis general determinó una sensibilidad de 33,6%, especificidad 70,4%, valor predictivo positivo (VPP) 69,1%, valor predictivo negativo (VPN) 35%, exactitud 45,9%. Para el estadio II, sensibilidad 18,8%, especificidad 70,4%, VPP 30%, VPN 56,2%, exactitud 49,5%. Estadio III: sensibilidad 31,6%, especificidad 70,4%, VPP 36,4%, VPN 65,8%, exactitud 56,8%. Estadio IV: sensibilidad 65%, especificidad 70,4%, VPP 55,3%, VPN 78,1%, exactitud 68,4%. Conclusiones: el CEA como prueba de confirmación diagnóstica del CCR muestra un bajo rendimiento, siendo aun menor en estadios precoces de la enfermedad.

Summary: Introduction: carcinoembryonic antigen (CEA) is a tumor marker used for follow up rather than a screening and diagnostic test for colorectal cancer (CCR). However, it continues to be requested in the regular clinical practice for initial diagnosis. Objective: to evaluate the effectiveness of CEA to diagnose colorectal cancer at Maciel Hospital and Cooperativa Medica de Florida Hospital from 2000 to 2019. Method: prospective study to evaluate CEA as a diagnostic test for colorectal cancer. The following inclusion criteria were used: 1) total videocolonoscopy in all users without CLC and total or partial videocolonoscopy for those with CRC and histologic confirmation of adenocarcinoma; 2) CEA determination within 30 days before or after videocolonoscopy and 3) for the purpose of staging, pathology report of the surgical piece and histological confirmation of distant metastases. The number of cases included was defined by a 10-case minimum in each cell of the contingency table. Results: 211 cases were analysed. The general analysis revealed 33.6% sensitivity, 70.4% specificity, VPP 69.1%, VPN 35%, accuracy 45.9%. In the case of staging II, sensitivity was 18.8%, specificity 70.4%, VPP 30%, VPN 56.2%, accuracy 49.5%. In the case of staging III, sensitivity 31.6%, specificity 70.4%, VPP 36.4%, VPN 65.8%, accuracy 56.8%. In the case of staging IV, sensitivity 65%, specificity 70.4%, VPP 55.3%, VPN 78.1%, accuracy 68.4%. Conclusions: CEA evidences low effectiveness to diagnose colorectal cancer, and it is still less effective in early stages of the disease.

Resumo: Introdução: o antígeno carcinogênico embrionário (CEA) é um marcador tumoral de acompanhamento e não um teste de rastreamento e diagnóstico em câncer colorretal (CRC). No entanto, na prática clínica de rotina, continua a ser solicitado nos diagnósticos iniciais. Objetivo: avaliar o desempenho do CEA no diagnóstico de câncer colorretal nos Hospitais Maciel de Montevidéu e da Cooperativa Médica de Florida, no período 2000-2019. Material e método: este é um estudo prospectivo avaliando o CEA como teste diagnóstico para câncer colorretal. Os critérios de inclusão foram: 1) videocolonoscopia total em usuários sem CCR e videocolonoscopia total ou parcial naqueles com CCR e confirmação histológica de adenocarcinoma; 2) determinação do CEA 30 dias antes ou após a videocolonoscopia e 3) estadiamento, laudo anatomopatológico da peça cirúrgica e confirmação histológica de metástases à distância. O número de casos incluídos foi determinado por um mínimo de 10 casos em cada célula da tabela de contingência. Resultados: foram analisados 211 casos. A análise geral determinou uma sensibilidade de 33,6%, especificidade 70,4%, VPP 69,1%, VPN 35%, precisão 45,9%. Para o estágio II, sensibilidade 18,8%, especificidade 70,4%, PPV 30%, NPV 56,2%, precisão 49,5%. Estágio III, sensibilidade 31,6%, especificidade 70,4%, PPV 36,4%, NPV 65,8%, precisão 56,8%. Estágio IV, sensibilidade 65%, especificidade 70,4%, PPV 55,3%, NPV 78,1%, precisão 68,4%. Conclusões: o CEA como teste de confirmação diagnóstica do câncer colorretal apresenta baixo desempenho, sendo ainda menor nos estágios iniciais da doença.

Caprio, Mérola y los orígenes de la cirugía hepática en el Uruguay / Caprio & Mérola: the origins of liver surgery in Uruguay / Caprio, Mérola e os origens da cirurgia hepática no Uruguai

En la historia de la cirugía hepática los pioneros latinoamericanos han sido escasamente mencionados en la literatura anglosajona. Tal vez una excepción sea el trabajo del cirujano uruguayo Gerardo Caprio, que publicó su informe sobre una resección del lóbulo izquierdo del hígado, en 1931, en un período oscuro de las ideas sobre esta técnica quirúrgica, luego del fuerte impulso que tuviera en los últimos 25 años del siglo XIX. Los conceptos anatómicos y de la movilización hepática utilizados por Caprio fueron desarrollados por Mérola en comunicaciones que realizadas entre 1916 y 1920, las cuales incluso muestran fundadas discrepancias con los grandes anatomistas de la época. El presente trabajo analiza el perfil académico de Mérola y Caprio a través de un análisis de sus publicaciones, en cuanto a las bases de conocimiento y experiencia que impulsaron a Caprio a realizar esa hepatectomia y describir los principios quirúrgicos aplicados en la misma, que se consolidarían en el mundo recién 20 años después.

Regarding the history of liver surgery, Latin American pioneers have only occasionally been mentioned in Anglo-Saxon literature. One of such rare cases was Uruguayan surgeon Gerardo Caprio, who in 1931 published a report about a resection of the left lobe of the liver. This was done during an uneventful period in the development of ideas on this surgical technique, following the remarkable advances made in the last quarter of the 19th Century. The anatomic and liver manipulation concepts used by Caprio had been developed by Mérola in reports dating back to 1916 and 1920, which revealed well-grounded disagreements with the most renowned anatomists of the time. This paper discusses Mérola and Caprio's academic profile by analyzing their publications, the knowledge base and experience that led the latter to perform such liver resection, and the surgical principles applied to it, which would only be formally adopted worldwide twenty years later.

Na história da cirurgia hepática, os pioneiros latino-americanos pouco foram mencionados na literatura anglo-saxônica. Tal vez uma exceção seja o trabalho do cirurgião uruguaio Gerardo Caprio, que publicou uma ressecção do lobo esquerdo do fígado em 1931, em um período sombrio de as idéias sobre esta técnica cirúrgica, após o forte impulso que teve nos últimos 25 anos do século XIX. Os conceitos anatômicos e a mobilização hepática utilizada pelo Caprio foram desenvolvidos por Mérola em comunicações que datam de 1916 a 1920, que até mesmo mostre desentendimentos claros com os grandes anatomistas da época. Este artigo analisa o perfil acadêmico de Mérola e Caprio através de uma análise de suas publicações, em termos de bases de conhecimento e experiência que levaram a esta hepatectomia e aos princípios cirúrgicos aplicados nele, que seria consolidado em o mundo apenas 20 anos depois.

Manejo clínico de la equinococosis quística hepática, estadio CE3b, combinando tratamiento médico-estrategia de vigilancia y espera: a propósito de un caso / Clinical management of the hepatic cystic echinococcus, stage CE3b, combining medical treatment-surveillance strategy and waiting: a case report

La hidatidosis o equinococosis quística es una enfermedad zoonótica que tiene presentaciones clínicas muy heterogéneas. Los quistes sintomáticos y complicados habitualmente son resueltos mediante cirugía siguiendo las reglas de la WHO-IWGE. Sin embargo, en las formas transicionales (CE3) los criterios terapéuticos continúan en discusión. Asimismo, en quistes asintomáticos y en pacientes con alto riesgo quirúrgico, la opción del tratamiento médico con benzoimidazólicos y su combinación con la estrategia de vigilar y esperar puede ser una alternativa terapéutica segura. Se presenta un caso de hidatidosis hepática CE3b con características clínico-evolutivas excepcionales y alto riesgo quirúrgico en que se adoptó un manejo de vigilancia clínica y tratamiento con albendazol. Se analizan los beneficios y riesgos de esta terapéutica.

Cystic echinococcosis is a zoonotic disease with very heterogeneous clinical presentations. The possibility of symptomatic hepatic cysts be solved by surgery is the conduct of election. However, in asymptomatic cysts and in patients with high surgical risk, medical treatment with benzimidazolic combined with the strategy of watch and wait, may be an option to take into account. In the present work, we take as an example a case of hepatic hydatid disease with high surgical risk and analyze the potential benefits of establishing such therapeutic conduct and monitoring.

A hidatidose ou equinococose cística é uma doença zoonótica com apresentações clínicas muito heterogêneas heterogêneas. Os cistos sintomáticos e complicados de maneira geral são tratados por cirurgia de acordo com as indicações da WHO- IWGE. No entanto, nos casos de formas transicionais (CE3) os critérios terapêuticos continuam em discussão. Nos cistos assintomáticos e em pacientes com alto risco cirúrgico a opção do tratamento médico com benzoimidazolicos e sua combinação com a estratégia de vigilar e esperar, pode ser uma alternativa terapêutica segura. Apresenta-se um caso de hidatidose hepática CE3b, com características clínico-evolutivas excepcionais e alto risco cirúrgico, no qual utilizou- se um manejo de vigilância clínica e tratamento com albendazol. Os benefícios e os riscos desta terapêutica são analisados.

Cáncer de páncreas: epidemiología de su mal pronóstico / Pancreatic cancer: epidemiology of a bad prognosis

Introducción: el cáncer de páncreas se caracteriza por su agresividad biológica, mal pronóstico oncológico y diagnóstico tardío. La mayoría con baja tasa de resecabilidad (10% a 20%), por la presencia de factores de irresecabilidad al momento del diagnóstico. Objetivo: descripción epidemiológica de las características del cáncer de páncreas irresecable, los tratamientos paliativos realizados, la sobrevida global y en relación con los procedimientos realizados. Material y método: estudio descriptivo, multivariable, retrospectivo de los cánceres de páncreas irresecables, de enero de 2010 a diciembre de 2015, en la Clínica Quirúrgica 3 del Hospital Maciel. Resultados: de los 30 pacientes irresecables: igual distribución por sexo; edad promedio: 61 años, cefálicos en 67% de los casos. El 53% adelgazados al momento de la primera consulta; 52% presentaban compromiso ganglionar locorregional, y 50% presentaba metástasis hepáticas o ascitis. A 52% de los pacientes se les realizó algún tipo de derivación biliar; quirúrgica en 53% (63% coledocoduodenostomías) y el resto percutánea o endoscópica. El 31% de los pacientes, por lo avanzado de la enfermedad, no recibió tratamiento quirúrgico ni endoscópico. La sobrevida media del tratamiento paliativo quirúrgico o endoscópico fue de 3,7 meses. Conclusiones: al momento del diagnóstico, la mitad de los casos tenían metástasis y repercusión nutricional severa, con indicadores locorregionales de irresecabilidad o incurabilidad. Un tercio de los casos no recibió tratamiento oncológico por lo avanzado de la enfermedad. La sobrevida global fue escasa. Esto permite sugerir que son imprescindibles medidas sanitarias para su diagnóstico precoz e incremento de la tasa de resecabilidad.

Introduction: pancreatic cancer is a particularly aggressive cancer witha poor prognosis and it is typically diagnosed at a late stage. Most cases have a lower rate of resectability (10 to 20%) as a result of certain unresectable factors at the time of diagnosis. Objective: the study aims to provide an epidemiological description of the characteristics of unresectable pancreatic cancer, palliative treatment, global survival and procedures applied. Method: descriptive, multivariable, retrospective study of cases of unresectablecáncer from January 2010 to December 2015, at the 3rdSurgical Unit of Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay. Results: considering the 30 unresectable patients: same sex distribution. Average age was 61 years old, cephalic in 67% of cases. 53 of patients had lost weight at the time of consultation, 52% of them evidencedlocoregionallymph node involvement and 50% liver metastases and/or ascites. In 52% of cases some kind of biliary bypass was performed, surgical in 53% (63% pancreaticoduodenectomy), while the rest underwent percutaneous or endoscopic surgery. 31% of patients did not receive surgical or endoscopic treatment given the advanced stage of the condition. Averagesurvival of surgicalorendoscopictreatmentwas 3.7 months. Conclusions: at the time of diagnosis, 50% of the cases of pancreatic cancer presented metastases and severe nutritional compromise, evidencing locoregional indicators of unresectability or incurability. One third of the cases did not receive oncological treatment given the advanced stage of the disease. Global survival was low. All of these findings suggest it is essential to devise health policies for an early diagnosis and to increase resectability rates.

Introdução: o câncer de pâncreas se caracteriza por sua agressividade biológica, mal prognóstico oncológico e diagnóstico tardio. A maioria tem baja taxa de ressecabilidade (10 a 20 %), devido a presença de fatores específicos que o impedem no momento do diagnóstico. Objetivo: descrição epidemiológica das características do câncer de pâncreas irresecable, os tratamentos paliativos realizados, a sobrevida global e em relação aos procedimentos realizados. Material e método: estudo descritivo, multivariável, retrospectivo dos cânceres de pâncreas irresecables, atendidos no período janeiro de 2010 a dezembro de 2015, na Clínica Quirúrgica "3" do Hospital Maciel em Montevidéu, Uruguai. Resultados: os 30 pacientes com câncer de pâncreas irressecáveis apresentavam uma distribuição igual por sexo, idade media: 61 anos, cefálicos em 67% dos casos. 53% dos pacientes haviam emagrecido no momento da primeira consulta; 52% apresentavam compromisso ganglionar locorregional e 50% metástases hepáticas e/ou ascite. 52% dos pacientes foram submetidos a algum tipo de derivação biliar; cirúrgica em 53% (63% coledocoduodenostomias) e nos demais percutânea ou endoscópica. 31% dos pacientes não recebeu tratamento cirúrgico nem endoscópico devido ao estado avançado da doença. A sobrevida media do tratamento paliativo cirúrgico ou endoscópico foi de 3,7 meses. Conclusões: no momento do diagnóstico do câncer de pâncreas a metade dos pacientes apresentavam metástases e repercussão nutricional severa, com indicadores locorregionais de irressecabilidade ou incurabilidade. Um terço dos casos não recebeu tratamento oncológico devido ao estado avançado da doença. A sobrevida global foi curta. Isto nos permite sugerir que são imprescindíveis medidas sanitárias para seu diagnóstico precoce e aumento da taxa de ressecabilidade.

Complicaciones agudas del linfoma yeyuno-ileal / Acute complications of jeyuno-ileal lymphoma

El linfoma de intestino delgado es una entidad cuya incidencia oscila entre el 1 y 4 por ciento de todos los tumores malignos del aparato digestivo. Es habitual su presentación clínica como cuadros agudos de abdomen, lo que determina que el cirujano se enfrente a los mismos en los servicios de urgencia. En estas circunstancias, y con un diagnóstico etiológico no siempre establecido, se emprende el tratamiento quirúrgico. Su confirmación anátomo patológica, permite emprender el tratamiento adyuvante en base a quimio y radioterapia. Se analizan en forma retrospectiva seis casos clínicos que se presentaron como cuadros agudos de abdomen y fueron sometidos a cirugía de urgencia, sin complicaciones ni mortalidad operatoria.

Diverticulización duodenal distal. Un recurso en la cirugía de urgencia de la región del ángulo de Treitz / Distal duodenal diverticulization

Las particularidades anatómicas y la baja incidencia de patología de la región del ángulo duodeno yeyunal, hacen difícil establecer un criterio técnico-táctico de consenso, en la cirugía de urgencia de esta área. Se presenta una breve experiencia inicial de 4 casos, de heridas y complicaciones obstructivas y hemorrágicas de tumores y divertículos; solucionados mediante una técnica de exclusión duodenal distal y el restablecimiento del tránsito digestivo mediante una anastomosis duodeno yeyunal, emplazada entre sectores bien vascularizados y alejados del área patológica. Se analizan otras técnicas y sus limitaciones. Este estudio inicial, sugiere que la ausencia de mortalidad y complicaciones vinculadas a ésta técnica, permiten proponer que la misma constituye una alternativa simple y eficaz para diversas lesiones que afectan la cuarta porción de duodeno y yeyuno proximal.

Presentación clínica inusual del linfoma intestinal: fistulización ileosigmoidea / Unusual clinical presentation of intestine lymphoma: iliosigmoid fistulization

Los linfomas primarios de intestino son infrecuentes, representando aproximadamente el 12 por ciento de los tumores primitivos del intestino delgado y en el colon entre el 0,2 por ciento y 0,65 por ciento. La epidemiología ha cambiado radicalmente en relación al siglo pasado, hecho vinculado particularmente con el advenimiento de la inmunosupresión. Se analiza un caso clínico de un linfoma no Hodgkin primario de intestino, con una presentación clínica no habitual que según la clasificación REAL, modificada por la PDQ se trata de un linfoma agresivo de la variedad T periférico. Inicialmente operada de urgencia, se realiza la resección en bloque de sigmoides, asa delgada, anexo izquierdo, pared anterolateral de abdomen y músculo ilíaco, reconstruyendo el tránsito en forma videoasistido 4 meses después e iniciando posteriormente tratamiento de quimioterapia de consolidación.

Hematoma hepático por traumatismo cerrado de abdomen. Experiencia con una estrategia conservadora / Liver hematoma due to blunt abdominal trauma. Experience with a conservative strategy

Los traumatismos de hígado, constituyen un problema terapéutico complejo. En los últimos años, el desarrollo de modernos procedimientos de imagenología y control de los pacientes, han permitido mejorar el diagnóstico y seguimiento evolutivo de las contusiones hepáticas, favoreciendo un enfoque terapéutico no intervencionista, en pacientes debidamente seleccionados. El objetivo de este estudio, es evaluar los parámetros de selección y control evolutivo que se establecen como variables eficaces para el tratamiento no quirúrgico de los hematomas traumáticos del hígado. Se registraron, en cuatro centros hospitalarios de Montevideo, 157 traumatismos hepáticos cerrados; de ellos, 35 pacientes con hematomas, fueron seleccionados en base a su estabilidad hemodinámica, ausencia de otras lesiones abdominales, disponibilidad de cuidados especiales y de realización de tomografía axial computarizada, para recibir un manejo primario no quirúrgico. La fibrolaparoscopía fue utilizada como adyuvante diagnóstico y terapéutico. El 94 por ciento de los pacientes fue dado de alta sin cirugía. No se registraron fallecimientos en nuestra serie. Dos pacientes fueron operados por rotura del hematoma con descompensación hemodinámica y en otros dos se evacuaron sendas colecciones intrabdominales residuales. Todos los casos fueron controlados con tomografía axial computarizada, hasta la completa resolución del hematoma. La adecuada selección de pacientes en base a los criterios mencionados y la posibilidad de evaluación laparoscópica y monitoreo tomográfico permiten el manejo conservador de los hematomas hepáticos en el curso de un traumatismo cerrado de abdomen.

Carcinoma neuroendócrino de recto / Neuroendocrine carcinoma of the rectum

Se analiza un caso clínico de un cáncer neuroendócrino de recto, variedad histológica infrecuente y altamente agresiva de los cánceres de esta topografía, en una paciente de 79 años, en un estadio IV de la estadificación TNM, a la cual se le realizó una resección anterior baja de recto oncológica. En su evolución inmediata desarrolla una rápida progresión lesional y la laparotomía exploradora realizada 4 meses después, muestra la infiltración gástrica por el mismo proceso, por lo cual se decide no actuar sobre la misma. Se analizan diferentes factores pronósticos.